延修生實習申請書

實習機構選填確認書

實習機構選填委託書

校外實習同意書

轉學(系)生實習期間返校選修課程切結書

實習期間住宿地址登記

住宿地址登記表

衛生福利部豐原醫院

113.02.05更新

1.個人基本資料表(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

3.實習前二週須持報到單至醫院眼科部報到。
4.請帶體檢報告，需有：
(1)一年內 B 型肝炎報告(HBsAg 及 Anti-HBs)

(2)一年內胸部 X 光報告(若報告有異常需請醫師註明非活動性肺結核)

(3)C型肝炎抗體檢測

(4)因麻疹為高度傳染性的疾病，通常透過飛沫及接觸傳染，請施打麻疹疫苗，並附上施打證明。以上體檢資料請完備才可以至該院實習。(請小組長彙整後，依規定期限繳至辦公室彙整)
5.實習14天之前完成兩劑以上新冠疫苗接種。
6.保險證明--實習前務必向實習負責老師領取。

臺北市立聯合醫院中興院區

113.02.07更新

1.個人基本資料表(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.「臺北市立聯合醫院實習學生個人資料表」1份、「臺北市立聯合醫院實、見習人員健康調查表」1份、「臺北市立聯合醫院中興院區見實習學生個人資料表」1份、「臺北市立聯合醫院保密切結書」1份，請務必下載表單(並貼妥照片)(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

3.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

4.需提供3個月內體檢報告，內容需包含: 
■大頭照 1吋 張 / 2吋 2 張
■保險證明
■胸部X光( 3 個月內的檢查結果) ，異常者須提報無傳染性疾病之證明。 
■B型肝炎抗原、B型肝炎抗體
   ■若為B肝抗原、抗體呈陰性者，須附上B肝疫苗施打證明
■麻疹IgG抗體
   ■如未有麻疹抗體，須附上麻疹疫苗接種證明
      1981年以後出生者，提供5年內抗體陽性報告，若無檢附需追加1劑疫
      苗接種證明。
■水痘IgG抗體
   ■如未有抗體，須附上水痘疫苗接種證明
      提供5年內水痘抗體陽性報告，若抗體陰性須於實習前追加1劑疫苗並
      檢附接種證明。
■須提供新冠肺炎疫苗施打證明
   應接種3劑COVID-19疫苗。學生於報到前，倘未完整接種3劑疫苗者，應
   於報到當日家用快篩篩檢。
■其他(請註明)：因應COVID-19疫情變化，常面臨滾動式修正的政策，醫
   院為第一線單位，請學生配合當下規範，以利臨床業務實習。流行性感
   冒，未施打疫苗者，實習期間若值季節性流感期間，除經評估具接種禁
   忌症而不適合接種之情形外，應配合本院流感防治政策接種流感疫苗。

 (請小組長彙整後，依規定期限繳至辦公室彙整)

█ 實習申請調查表

5.實習學生請於實習前5周將「個人資料表」4張(附件1)、體檢報告以及學校投保證明(傷害保險最低保額二百萬，並得附加傷害醫療險5萬元)等三項資料郵寄回傳至實習單位，以利辦理相關行政程序，完成報到手續始得實習。---此保險證明，實習前務必向實習負責老師領取。

6.實習報到當天由該院眼科部統籌分發至各院區實習，分發院區包含中興院區、仁愛院區、和平婦幼院區、忠孝院區、陽明院區，實習該醫院請注意與考量住宿問題。

國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院

113.03.19更新

1.請提供個人基本資料表(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.請提供大頭照 2 吋 1 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習部門及身份證字號)、身分證正反面影本、學生證影本。提供3個月內經衛生福利部認可之地區級以上之醫院之一般健康檢查報告(含胸部X光)，需有B型肝炎抗原抗體、麻疹抗體報告或完成注射B型肝炎疫苗、麻疹疫苗之療程證明。因麻疹為高度傳染性的疾病，通常透過飛沫及接觸傳染，請施打麻疹疫苗，並附上施打證明。(請小組長彙整後，依規定期限繳至辦公室彙整)  

報到時需查驗接種三劑嚴重特殊傳染性肺炎疫苗且滿14天之證明(小黃卡影本或健康存摺列印頁面)，未完成接種需檢附報到前3日內PCR篩檢陰性報告。

3.實(見)習學生名冊資料(請小組長彙整後，依規定期限繳至辦公室彙整)

4.代訓實(見)習期間之保險證明文件。--實習前務必向實習負責老師領取。

5.體檢表格需為行政院勞委會指定之體格檢查醫療機構，並為地區醫院以上層級醫院；另需有醫師簽章及醫院章。

6.請注意!!!實習選填該單位之學生，學業成績須達前50%，請檢附歷年成績單之排名。

7.報到相關資訊可至該院教學研究部網站查詢：https://www.hch.gov.tw/?aid=60&pid=112

8.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

國軍台中總醫院

1.個人基本資料表(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.大頭照 1 吋 1 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習單位及身份證字號)、身分證正反面影本、學生證影本、體檢報告，需有：六個月內胸部 X 光報告(若報告有異常需請醫師註明非活動性肺結核)、一年內 B 型肝炎報告(HBsAg 及 Anti-HBs)，若為B肝抗原、抗體呈陰性者，須附上疫苗施打證明及C型肝炎抗體之檢查報告)。因麻疹為高度傳染性的疾病，通常透過飛沫及接觸傳染，請施打麻疹疫苗，並附上施打證明，請檢附「麻疹抗體陽性證明」。以上體檢資料請完備才可以至該院實習。(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)
3.體檢表格需為行政院勞委會指定之體格檢查醫療機構，並為地區醫院以上層級醫院；另需有醫師簽章及醫院章。

4.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

澄清綜合醫院中港分院

113.02.23更新

1.個人基本資料表。(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)
2.需提供3個月內體檢報告，內容需包含:

█大頭照 1吋 2 張 / 2吋  張
█身分證影本
█學生證影本
█保險證明
█胸部X光( 3 個月內的檢查結果) ，異常者須提報無傳染性疾病之證明。 

█C型肝炎抗體檢測
█B型肝炎抗原、B型肝炎抗體
  █若為B肝抗原、抗體呈陰性者，須附上B肝疫苗施打證明

(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

█ 實習申請調查表
3.體檢表格需為行政院勞委會指定之體格檢查醫療機構，並為地區醫院以上層級醫院；另需有醫師簽章及醫院章。

4.實習學生名冊、實習合約書--研發處實就組黃怡仁小姐會以掛號方式寄給實習單位，學生毋須提供。
5.保險證明。--實習前務必向實習負責老師領取。

6.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

中國醫藥大學附設醫院

113.02.21更新

1.個人基本資料表。(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.中國醫藥大學附設醫院申請實習資料、實習學生基本資料表、X光及疫苗檢測情形紀錄單、實(見)習學生告知條款暨智慧財產同意書及保密合約書(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

3.體檢報告(3個月內)需有：
■胸部X光(  6  個月內的檢查結果)　　　　　　　　　　
■B型肝炎抗原、B型肝炎抗體
     ■若為B肝抗原、抗體呈陰性者，須附上B肝疫苗施打證明
■麻疹IgG抗體
     ■如未有麻疹抗體，須附上麻疹疫苗接種證明
■須附上德國麻疹疫苗接種證明　　　　　　　　　
■水痘IgG抗體
     ■如未有抗體，須附上水痘疫苗接種證明
(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

█ 實習申請調查表
4.體檢表格需為行政院勞委會指定之體格檢查醫療機構，並為地區醫院以上層級醫院；另需有醫師簽章及醫院章。
5.到院實習後是否需再提供3個月內胸部 X 光檢查，請依該院規定辦理。

6.敬請轉知實習生來院實習前先至https://apply.lib.cmuh.org.tw/完成註冊並將資料填妥，未完成者不得到院實(見)習。

7.實習合約書影本--研發處實就組黃怡仁小姐會以掛號方式寄給實習單位，學生毋須提供。
8.保險證明。--實習前務必向實習負責老師領取。

9.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

中國醫藥大學新竹附設醫院

113.02.29更新

1.個人基本資料表。(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.中國醫藥大學新竹附設醫院申請見習資料、實習學生基本資料表、實(見)習學生X光檢查 暨 疫苗接種情形 紀錄單、實(見)習學生流感疫苗接種情形紀錄單、個人資料蒐集告知條款及同意書、實(見)習學生告知條款暨智慧財產同意書、保密合約書、大頭照 2 吋 2 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習部門及身份證字號) (請小組長彙整後，依規定期限繳至辦公室彙整)

3.保險證明。--實習前務必向實習負責老師領取。

4.體檢報告(3個月內)需有：
■胸部 X 光                   
■B 型肝炎抗原、B 型肝炎抗體 
     ■若為 B 肝抗原、抗體呈陰性者，須附上 B 肝疫苗施打證明 
■麻疹 IgG 抗體 
     ■如未有麻疹抗體，須附上麻疹疫苗接種證明              
■水痘 IgG 抗體 
     ■如未有抗體，須附上水痘疫苗接種證明 
■須提供新冠肺炎疫苗施打證明 
5.體檢表格需為行政院勞委會指定之體格檢查醫療機構，並為地區醫院以上層級醫院；另需有醫師簽章及醫院章。

6.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

國防醫學院三軍總醫院

內湖院區

1.三軍總醫院實習學生通訊錄、三軍總醫院實習學生體檢檢查名冊、新冠肺炎風險知情同意書、大頭照 2 吋 1 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習部門及身份證字號)、身分證正反面影本、學生證影本)。(請小組長彙整後，依規定期限將上述檔案回傳至106789@ctust.edu.tw並將所有紙本含體檢報告送至辦公室彙整)

2.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

3.實習生須檢具合格醫院一年內之胸部X光檢查報告、一年內之B型肝炎表面抗原、B型肝炎表面抗體、B型肝炎核心抗體（無抗體者須檢附B型肝炎疫苗3劑接種證明）及C型肝炎抗體之檢查報告，因麻疹與水痘為高度傳染性的疾病，通常透過飛沫及接觸傳染，若無抗體，請施打疫苗，並附上施打證明。
4.保險證明。--實習前務必向實習負責老師領取。
5.新冠疫苗施打證明。
6.實習前二個月造冊合併公文函送本院，併辦來院實習相關作業，電子檔請傳送chanmanwen@mail.ndmctsgh.edu.tw（醫事實習學生）:三軍總醫院實習學生通訊錄、三軍總醫院實習學生體檢名冊。---第6點所有資料，研發處實就組黃怡仁小姐會以掛號方式寄給實習單位，學生毋須理會)。
7.實習開始3日內，學生應配合該院安排，完成感染管制課程。

8.請務必詳閱該網址:https://tinyurl.com/y5cdnqz4

1.個人基本資料表。(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.實習學生基本資料表、實習學生檢查報告單繳交紀錄單、實習學生個人資料蒐集告知條款及同意書、實習學生個人資料及智慧財產保密切結書、實習學生保密切結書、實習合約書)。(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

3.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

4.大頭照 2 吋 1 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習部門及身份證字號)、身分證正反面影本、學生證影本 )。體檢報告，需有：一年內 B 型肝炎報告(HBsAg 及 Anti-HBs)，若為B肝抗原、抗體呈陰性者(無抗體)，須附上疫苗施打證明。一年內胸部 X 光報告(若報告有異常需請醫師註明非活動性肺結核)。附上C型肝炎抗體之檢查報告。因麻疹為高度傳染性的疾病，通常透過飛沫及接觸傳染，請施打麻疹(MMR)疫苗，並附上施打證明，請檢附「麻疹抗體陽性證明」。請作水痘(IgG)抗體檢測，若沒有抗體，請施打水痘疫苗，並附上疫苗施打證明。以上體檢資料請完備才可以至該院實習。(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

5.體檢表格需為行政院勞委會指定之體格檢查醫療機構，並為地區醫院以上層級醫院；另需有醫師簽章及醫院章。
6.到院實習後是否需再提供3個月內胸部 X 光檢查，請依該院規定辦理。

7.實習合約書影本--研發處實就組黃怡仁小姐會以掛號方式寄給實習單位，學生毋須提供。
8.保險證明--實習前務必向實習負責老師領取。

1.請提供實習學生名冊及資料。(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.檢附歷年成績單乙份(學業成績總平均 75分以上、歷年操行成績 80 分以上)1 吋相片 2 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習單位及身份證字號)、身分證正反面影本乙份。體檢報告(6個月內)，需由地區醫院以上醫療機構核發，內容須包含:
█胸部X光　　　　　　　　　　
█B型肝炎抗原、B型肝炎抗體
█若為B肝抗原、抗體呈陰性者，須附上疫苗施打證明
█麻疹IgG抗體 (如未有麻疹抗體建議施打MMR疫苗) 　　　　　　　　　　
█水痘IgG抗體
█其他(請註明)：

(請小組長彙整後，依規定期限繳至辦公室彙整)
3. COVID-19疫苗接種紀錄卡(黃卡)影本(2劑以上14天之前接種完畢)

4.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

112.01.16更新

埔基醫療財團法人埔里基督教醫院

111.12.28更新

1.請提供實習學生基本資料表、校外實習申請名冊。(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.有提供宿舍，如有住宿需求，於實習前兩個月來函，申請床位數依當時狀況為主，宿舍費用計算依配發房型定價，住宿清潔費 1500元，寢具自備，須提供住宿人員基本資料(請另註記入住時間)，身分證正反面影本 1 份、大頭照 2 吋照片 1 張(背面請註明學校、科系、姓名及身份證字號)。(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

※雖有提供宿舍，但不見得會申請的到，因實習生眾多，若要選擇該單位，住宿請另有備案。

3.體檢報告(3個月內)，須包含:

█ 大頭照 1吋1張=>報到當日繳交即可
█ 學生證影本=>報到當日繳交即可
█ 保險證明=>電子檔,事先email
█ 其他(請註明)：
以下之體檢報告(如附件)、新冠肺炎疫苗施打證明 (電子檔即可)
█ 胸部X光( 3個月內的檢查結果)　　　　　　　　　　
█ B型肝炎抗原、B型肝炎抗體
     █ 若為B肝抗原、抗體呈陰性者，須附上B肝疫苗施打證明
█ 麻疹IgG抗體 
     █ 如未有麻疹抗體，須附上麻疹疫苗接種證明
█ 須提供新冠肺炎疫苗施打證明
█ 其他(請註明)：
實習前一個月交電子檔:體檢報告及Covid-19疫苗施打記錄
(1).體檢項目:如附件
(2).Covid-19疫苗施打記錄:3劑:小黃卡
(3).以上兩種資料,請scan/照相成電子檔email給我,我會先送審,由本院職安室至及感控室審核
(4).因應疫情升溫,本院防疫措施滾動式調整:COVID-19疫苗接種期滿3劑,並大於14天之接種記錄證明,未打滿3劑之同學，於報到當日需附快篩陰性證明，且每週需自費快篩乙次。
(5).疫情期間:任何疫苗(體檢項目之疫苗及Covid-19疫苗)以施打Covid-19疫苗為優先,其它疫苗是否需施打,待本院職安室至及感控室審核體檢報告後,再另行通知

(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

█ 報到當日繳交:
1.提供報到當日家用快篩陰性證明(依111/11/22中央防疫公告辦理) 。
2.二吋或一吋相片一張及學生證影本。

█ 實習申請調查表

4.保險證明--實習前務必向實習負責老師領取。

5.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院

112.1.10更新

1.請提供實習學生基本資料表。(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.BLS 基本生命救命術（ＣＰＲ）證照影本、學生證影本、身分證影本、大頭照 1 吋 1 張、大頭照 2 吋 1 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習單位及身份證字號)。(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

3.體檢報告(3個月內)需有：
■胸部X光(   3   個月內的檢查結果)　　　　　　　　　　
■C型肝炎抗體
■B型肝炎抗原、B型肝炎抗體
     ■若為B肝抗原、抗體呈陰性者，須附上B肝疫苗施打證明
■麻疹IgG抗體
     ■如未有麻疹抗體，須附上麻疹疫苗接種證明
■須附上德國麻疹疫苗接種證明　　　　　　　　　
■水痘IgG抗體
     ■如未有抗體，須附上水痘疫苗接種證明
■須提供流行性感冒疫苗施打證明(若有施打請告知)
■須提供新冠肺炎疫苗施打證明
■其他(請註明)：若有其他疾病，請附上診斷證明書
以上體檢資料請完備才可以至該院實習。體檢表格需為行政院勞委會指定之體格檢查醫療機構，並為地區醫院以上層級醫院；另需有醫師簽章及醫院章。(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

4.有提供宿舍，如有住宿需求，於實習前二個月申請(請注意!!!申請後不得取消)，宿舍費用 1 個月1,800元(暫定)，依當月份天數計算，水電費另計，寢具自備，須提供住宿人員基本資料、宿舍申請單(請另註記入住時間)。(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)，身分證正反面影本 1 份、2 吋照片 1 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習單位及身份證字號)。(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

5.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

※雖有提供宿舍，但不見得會申請的到，因實習生眾多，若要選擇該單位，住宿請另有備案。

1.請提供實習學生基本資料表、學生電子檔證件照，證件照檔名請註明學生姓名、學校、系科以及實習單位。(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.學生證影本、身分證影本、6個月內的體檢報告(一般勞工體檢)，說明如下:胸部 X 光檢查，檢查結果需為非傳染病帶原者報告。B 型肝炎報告(HBsAg 及 Anti-HBs)，若為B肝抗原、抗體呈陰性者(無抗體)，須附上疫苗施打證明。附上C型肝炎抗體與腮腺炎之檢查報告。因麻疹為高度傳染性的疾病，通常透過飛沫及接觸傳染，請施打麻疹（ＭＭＲ）疫苗與德國麻疹抗體疫苗，並附上施打證明，請檢附「麻疹抗體陽性證明」。請作水痘(IgG)抗體檢測，若沒有抗體，請施打水痘疫苗，並附上施打證明。以上體檢資料請完備才可以至該院實習。體檢表格需為行政院勞委會指定之體格檢查醫療機構，並為地區醫院以上層級醫院；另需有醫師簽章及醫院章。(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)
3.學校投保證明(傷害保險最低保額二百萬，並得附加傷害醫療險5萬元)等三項資料郵寄回傳至實習單位，以利辦理相關行政程序。---此保險證明實習前務必向實習負責老師領取。
4.有提供宿舍，如有需要可以提出申請，請在6月15日前提出申請，雙人房1600元、雙人房(四改二)1900元、四人房1000元--以上表單請至系網-實習專區-實習相關表格下載--請注意:雖有提供宿舍，但不見得會申請的到，因該院各部門實習生眾多，若要選擇該單位，住宿請另有備案。
5.有可能會改至大甲院區實習，該院會安排專車接送。

6.實習生校方檢附資料、實習生住宿申請單。(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

7.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

※雖有提供宿舍，但不見得會申請的到，因實習生眾多，若要選擇該單位，住宿請另有備案。

光田醫療社團法人光田綜合醫院-大甲院區

111.12.28更新

1.請提供實習學生基本資料表、學生電子檔證件照，證件照檔名請註明學生姓名、學校、系科以及實習單位。(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.體檢報告(6個月內)，須包含:

☑大頭照電子檔
☑保險證明

☑胸部X光(  6  個月內的檢查結果)　　　　　　　　　　
☑B型肝炎抗原、B型肝炎抗體
     ☑若為B肝抗原、抗體呈陰性者，須附上B肝疫苗施打證明
☑麻疹IgG抗體
     ☑如未有麻疹抗體，須附上MMR疫苗接種證明
☑須附上德國麻疹疫苗接種證明　
     ☑如未有麻疹抗體，須附上MMR疫苗接種證明　　　　　　　　
☑須提供新冠肺炎疫苗施打證明(需打三劑滿14天)
☑其他(請註明)：一般勞工體檢

(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

█ 實習申請調查表

3.學校投保證明(傷害保險最低保額二百萬，並得附加傷害醫療險5萬元)等三項資料郵寄回傳至實習單位，以利辦理相關行政程序。---此保險證明，研發處實就組黃怡仁小姐會以掛號方式寄給實習單位，學生毋須理會)。
4.有提供宿舍，宿舍在沙鹿院區，大甲院區有交通車可載去沙鹿院區，如有需要可以提出申請--以上表單請至系網-實習專區-實習相關表格下載--請注意:雖有提供宿舍，但不見得會申請的到，因該院各部門實習生眾多，若要選擇該單位，住宿請另有備案。
5.有可能會改至沙鹿院區實習，該院會安排專車接送。

6.實習生校方檢附資料、實習生住宿申請單。(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

7.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

※雖有提供宿舍，但不見得會申請的到，因實習生眾多，若要選擇該單位，住宿請另有備案。

財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院

1.請提供實習學生基本資料表、學生基本資料電子檔（該院範本格式）請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2. 實習人員基本資料表（依該院格式）、實（見）習生保密合約書1式2份（依該院格式）、1 吋照片 1張(背面請註明學校、科系、姓名、實習單位及身份證字號)(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

3.體檢報告：
a、3個月內胸部X光檢查報告，若有異常應檢附診斷證明為非活動性肺結核。
b、3年內B型肝炎表面抗原及抗體檢查，若屬陰性者建議接種預防疫苗。
c、5年內麻疹及德國麻疹抗體檢查，若呈現陰性或弱陽性者，應提供MMR疫苗接種第1劑紀錄。
d、COVID-19疫苗接種紀錄卡。 (請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

4.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

5.學生實習期間須具備有效期BLS（基本救命術），至院實習時請將證書放置識別證件套內。

該院格式之表單下載路徑如下：本院臨床教育訓練部網頁 代訓實習 外校學生實習申請 相關表單 各醫事職類實習生。

秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院

1.個人基本資料表(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

3.不提供住宿。
4.保險證明--實習前務必向實習負責老師領取。
5.須提供流行性感冒疫苗施打證明。
6.須提供新冠肺炎疫苗施打證明。
     完成兩劑疫苗施打，且已滿14天者，可免做PCR。
     未施打第二劑者，必需在報到前三天內， 完成PCR檢測
     後續需每週做一次PCR檢測，直到施打第二劑完畢。
     需做PCR檢測者，需持健保卡及PCR許可證到急診部（自費700元）。
     實習期間，有意願於院內施打者， 如同員工方式線上掛號預約，
     依照預約時間至施打地點施打，並且攜帶健保卡、黃卡、識別證。
7. 3個月內的體檢報告(必須在報到前1個禮拜前完成)
    若有體檢報告，報到當天帶到， 並且會再看是否要補做加項
    需在實習單位做體檢的話，費用三個月內是380元，
    體檢時間為每週一至週五上午08:00-11:30

(請小組長彙整後，依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

珍世明眼科診所

1.個人基本資料表(請小組長彙整後，依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表，檢核所繳資料是否齊全，再將應繳資料連同此表交小組長彙整，請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

3.須完成3劑covid-19疫苗注射黃卡或注射證明，如有特殊體質無法注射需提供證明。未完成疫苗注射者，需每週提供快篩陰性證明。
4.B型肝炎抗原、B型肝炎抗體陽性證明。

【實習宣導】實習期間注意事項

https://reurl.cc/10MZd9

【實習宣導】性騷擾/性侵害/性霸凌

眼科醫療機構實習訓練排程表

眼科實習學習計畫表

實習指導老師評分表

實習生報到單

實習工作日記

案例報告

驗光實習證明書

自我健康評估表

實習期間防疫調查

實習申訴處理原則

實習變更申請表

「學生」對實習課程、實習機構之滿意度調查網址

https://goo.gl/forms/pnCN67RDiXv1PXDs1

「實習單位」對實習生、實習課程之滿意度調查網址

https://goo.gl/forms/JZFLTBJp0PJE9Lnf1

實習機構評估表

「實習單位」對實習生、實習課程之滿意度調查網址

https://goo.gl/forms/JZFLTBJp0PJE9Lnf1

「學生」對實習課程、實習機構之滿意度調查網址

https://goo.gl/forms/pnCN67RDiXv1PXDs1

實習說明會(含成果發表會)簡報

112-1學期實習手冊

112-2學期實習手冊

113-1學期實習手冊

徵求實習單位

眼視光實習（一）

眼視光實習（二）