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實習相關表格

【校外單位申請實習生實習 相關表格下載】

 

表 格 名 稱 檔案格式1 檔案格式2 檔案格式3

眼視光實習(一) : 眼科實習單位申請表

眼視光實習(二) : 驗光配鏡綜合實習單位申請表

 


【延修生申請實習 相關表格下載】-延修生專區 

表 格 名 稱 檔案格式1 檔案格式2 檔案格式3

修生實習申請書

     


 【實習分發作業 相關表格下載】-學生專區

表 格 名 稱 檔案格式1 檔案格式2 檔案格式3

實習機構選填確認書

實習機構選填委託書

 

【至醫院實習前,學生表單填寫】

醫院名稱 表冊

臺北市立聯合醫院中興院區

1.個人基本資料表(請小組長彙整後,依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.「臺北市立聯合醫院實習學生個人資料表」3份、「臺北市立聯合醫院實、見習人員健康調查表」1份、「臺北市立聯合醫院中興院區見實習學生個人資料表」1份,請務必下載表單(並貼妥照片)(請小組長彙整後,依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

3.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表,檢核所繳資料是否齊全,再將應繳資料連同此表交小組長彙整,請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院

1.請提供個人基本資料表(請小組長彙整後,依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.請提供大頭照 2 1 (背面請註明學校、科系、姓名、實習部門及身份證字號)。六個月內經衛生署認可之地區級以上之醫院之一般健康檢查報告(含胸部X),需有B型肝炎抗原抗體報告或完成注射B型肝炎疫苗之療程證明。(請小組長彙整後,依規定期限繳至辦公室彙整)

3.報到相關資訊可至該院教學研究部網站查詢:https://www.hch.gov.tw/HCHOther/Education/CommonData2.aspx?MNO=E020501

4.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表,檢核所繳資料是否齊全,再將應繳資料連同此表交小組長彙整,請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

國軍台中總醫院

1.個人基本資料表(請小組長彙整後,依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.大頭照 1 1 (背面請註明學校、科系、姓名、實習單位及身份證字號)、身分證正反面影本、學生證影本、體檢報告,需有:六個月內胸部 X 光報告(若報告有異常需請醫師註明非活動性肺結核)、一年內 B 型肝炎報告(HBsAg Anti-HBs),若為B肝抗原、抗體呈陰性者,須附上疫苗施打證明及C型肝炎抗體之檢查報告)。(請小組長彙整後,依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

3.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表,檢核所繳資料是否齊全,再將應繳資料連同此表交小組長彙整,請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

澄清綜合醫院中港分院

1.個人基本資料表(請小組長彙整後,依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.體檢報告,需有:六個月內 B 型肝炎報告(HBsAg Anti-HBs),若為B肝抗原、抗體呈陰性者,須附上疫苗施打證明。六個月內胸部 X 光報告(若報告有異常需請醫師註明非活動性肺結核)。麻疹、水痘(IgG)抗體檢測,如未有麻疹抗體建議施打 MMR 疫苗。C型肝炎抗體檢測。德國麻疹抗體檢測)。(請小組長彙整後,依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

3.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表,檢核所繳資料是否齊全,再將應繳資料連同此表交小組長彙整,請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

中國醫藥大學附設醫院

1.人基本資料表(請小組長彙整後,依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.中國醫藥大學附設醫院申請實習資料、實習學生基本資料表、X光及疫苗檢測情形紀錄單、實()習學生告知條款暨智慧財產同意書及保密合約書(請小組長彙整後,依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

3.大頭照 2 吋 2 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習部門及身份證字號)、身分證正反面影本、學生證影本 )。(請小組長彙整後,依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

4.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表,檢核所繳資料是否齊全,再將應繳資料連同此表交小組長彙整,請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

中國醫藥大學新竹附設醫院

1.個人基本資料表(請小組長彙整後,依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.中國醫藥大學新竹附設醫院申請見習資料、實習學生基本資料表、個人資料蒐集告知條款及同意書、實(見)習學生告知條款暨智慧財產同意書、保密合約書、大頭照 2 吋 2 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習部門及身份證字號)、身分證正反面影本、學生證影本 (請小組長彙整後,依規定期限繳至辦公室彙整)

3.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表,檢核所繳資料是否齊全,再將應繳資料連同此表交小組長彙整,請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

國防醫學院三軍總醫院

內湖院區

1.三軍總醫院實習學生通訊錄、三軍總醫院申請營養部實習體檢名冊表、三軍總醫院B、C型肝炎及胸部X光檢查名冊、大頭照 2 吋 1 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習部門及身份證字號)、身分證正反面影本、學生證影本)。(請小組長彙整後,依規定期限將上述檔案回傳至106789@ctust.edu.tw並將所有紙本含體檢報告送至辦公室彙整)

2.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表,檢核所繳資料是否齊全,再將應繳資料連同此表交小組長彙整,請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

亞洲大學附屬醫院

1.個人基本資料表(請小組長彙整後,依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.實習學生基本資料表、實習學生檢查報告單繳交紀錄單、實習學生個人資料蒐集告知條款及同意書、實習學生個人資料及智慧財產保密切結書、實習學生保密切結書、實習合約書)。(請小組長彙整後,依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

3.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表,檢核所繳資料是否齊全,再將應繳資料連同此表交小組長彙整,請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院

1.請提供實習學生名冊及資料。(請小組長彙整後,依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.檢附歷年成績單乙份(學業成績總平均 75分以上、歷年操行成績 80 分以上)、6 個月內地區醫院等級以上之健康檢查報告(體檢及胸部X光檢查陰性證明、 B 型肝炎抗原、抗體檢查報告;倘 B 型肝炎抗體檢查結果為陰性者,另須檢附接受第一劑 B 型肝炎疫苗注射證明;完成三劑疫苗注射,二個月後未產生抗體者,亦須附追加一劑 B型肝炎疫苗注射證明。1 吋相片 2 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習單位及身份證字號)、身分證正反面影本乙份 (請小組長彙整後,依規定期限繳至辦公室彙整)

3.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表,檢核所繳資料是否齊全,再將應繳資料連同此表交小組長彙整,請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院 1.請提供實習學生基本資料表、學生電子檔證件照,證件照檔名請註明學生姓名、學校、系科以及實習單位。(請小組長彙整後,依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)
2.請學生於實習前一個月務必完成線上報到作業,路徑及操作如下:實習代訓系統路徑:彰基首頁/教育研究/實習代訓系統  實習代訓系統操作說明 (下載網址https://dpt.cch.org.tw/layout/layout_3/item_detail.aspx?ID=46172&cID=68&Key=166)

3.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表,檢核所繳資料是否齊全,再將應繳資料連同此表交小組長彙整,請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

 
埔基醫療財團法人埔里基督教醫院

1.請提供實習學生基本資料表。(請小組長彙整後,依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.有提供宿舍,如有住宿需求,於實習前兩個月來函,申請床位數依當時狀況為主,宿舍費用計算依配發房型定價,住宿清潔費 1500元,寢具自備,須提供住宿人員基本資料(請另註記入住時間)。(請小組長彙整後,依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

※雖有提供宿舍,但不見得會申請的到,因實習生眾多,若要選擇該單位,住宿請另有備案。

3.身分證正反面影本 1 份、2 吋照片 1 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習單位及身份證字號)(請小組長彙整後,依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

4.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表,檢核所繳資料是否齊全,再將應繳資料連同此表交小組長彙整,請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院

1.請提供實習學生基本資料表。(請小組長彙整後,依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw)

2.急救訓練證書(CPR)影本、學生證影本、身分證影本、大頭照 2 吋 2 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習單位及身份證字號)。(請小組長彙整後,依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

3.有提供宿舍,如有住宿需求,於實習前二個月申請(請注意!!!申請後不得取消),宿舍費用 1 天 50 元,依當月份天數計算,水電費另計,寢具自備,須提供住宿人員基本資料宿舍申請單(請另註記入住時間)。(請小組長彙整後,依規定期限回傳電子檔至106789@ctust.edu.tw),身分證正反面影本 1 份、2 吋照片 1 張(背面請註明學校、科系、姓名、實習單位及身份證字號)(請小組長彙整後,依規定期限將紙本送至辦公室彙整)

4.實習檢核紀錄表(請每位實習貴院的實習生列印此表,檢核所繳資料是否齊全,再將應繳資料連同此表交小組長彙整,請小組長依規定期限將資料送至辦公室彙整)

※雖有提供宿舍,但不見得會申請的到,因實習生眾多,若要選擇該單位,住宿請另有備案。

 


【實習報告 相關表格下載】-學生專區

  眼視光實習(一) : 眼科疾病見習

表 格 名 稱 檔案格式1 檔案格式2 檔案格式3

眼科疾病訓練排程表(二技生)

眼科疾病訓練排程表(四技生)

實習指導老師評分表

實習生報到單(二技生)

實習生報到單(四技生)

實習工作日記

案例報告

「學生」對實習課程、實習機構之滿意度調查網址

https://goo.gl/forms/pnCN67RDiXv1PXDs1

「實習單位」對實習生、實習課程之滿意度調查網址

https://goo.gl/forms/JZFLTBJp0PJE9Lnf1

 

【實習報告 相關表格下載】-學生專區

  眼視光實習(二) : 驗光配鏡綜合實習

表 格 名 稱 檔案格式1 檔案格式2 檔案格式3

驗光配鏡綜合訓練排程表(二技生)

驗光配鏡綜合訓練排程表(四技生)

實習指導老師評分表

實習工作日記

實習生報到單(二技生)

實習生報到單(四技生)

案例報告

「學生」對實習課程、實習機構之滿意度調查網址

https://goo.gl/forms/pnCN67RDiXv1PXDs1

「實習單位」對實習生、實習課程之滿意度調查網址

https://goo.gl/forms/JZFLTBJp0PJE9Lnf1

 

【實習訪視 相關表格下載】-教師專區 

表 格 名 稱 檔案格式1 檔案格式2 檔案格式3

實習機構評估表

「實習單位」對實習生、實習課程之滿意度調查網址

https://goo.gl/forms/JZFLTBJp0PJE9Lnf1

「學生」對實習課程、實習機構之滿意度調查網址

https://goo.gl/forms/pnCN67RDiXv1PXDs1